Nombres y apellidos: Ingrese sus nombres y apellidos completos.

Correo electrónico: Ingrese su correo electrónico. 

Número de contacto: Ingrese su número de contacto.

Descripción: Ingrese un resumen de la solicitud que desea realizar. Incluir  el tema o mensaje para la publicidad, posible ubicación, medidas de la valla o  del medio a publicar.

Inscripción:

Tipo de documento de identidad: Seleccione el tipo de documento con el que se identifica.

Número de documento de identidad: Ingrese su número de documento de identidad. 

Dirección de residencia: Ingrese la dirección de residencia actual, donde debe llegar la respuesta a esta solicitud.

Tipo de establecimiento: Seleccione el tipo de establecimiento a inscribir 

Dirección del establecimiento: Ingrese la dirección del establecimiento.

Nombre del establecimiento: Ingrese el nombre del establecimiento  

Solicitud firmada por el representante legal o su apoderado debidamente facultado: Si es para inscripción de instituciones IPS, EAPBS o Droguerías y Depósitos de Drogas suba una copia escaneada de la solicitud firmada por el representante legal o su apoderado debidamente facultado

Listado de medicamentos sometidos a fiscalización: Suba un listado de medicamentos Indicando nombre del medicamento en Denominación Común Internacional, concentración y forma farmacéutica. 

Contrato del Director Técnico: Suba una copia del contrato de director técnico en caso de ser para una IPS de primer nivel de mediana o alta complejidad debe ser Químico Farmacéutico, si es baja complejidad deber ser Regente de Farmacia o Químico Farmacéutico.  Si es para Droguerías, Depósitos de Drogas, farmacias-droguerías se debe anexar contrato del Tecnólogo en Regencia de Farmacia, la autorización del ejercicio o inscripción ante la autoridad sanitaria competente del DT.

Certificado y/o visita de habilitación: En caso de ser un servicio farmacéutico dependiente suba este documento escaneado.

Copia del acta de la última visita de inspección: Suba una copia de la última visita de inspección no mayor a un año con concepto “Favorable” para el manejo de medicamentos sometidos a fiscalización conforme a la normatividad vigente. 

Acto administrativo mediante el cual se crea la entidad pública: En caso de ser Institución o dependencia pública suba una copia del acto administrativo mediante el cual se crea la entidad pública.

Acto administrativo de nombramiento del Representante Legal: En caso de ser Institución o dependencia pública suba una copia del acto administrativo de nombramiento del Representante Legal.

Términos y condiciones de uso de datos personales: Acepto las condiciones establecidas en la política de tratamiento de información de la Gobernación del Huila: Políticas de Protección de Datos Personales.

Renovación, ampliación o modificación:

Tipo de documento de identidad: Seleccione el tipo de documento con el que se identifica.

Número de documento de identidad: Ingrese su número de documento de identidad. 

Dirección de residencia: Ingrese la dirección de residencia actual, donde debe llegar la respuesta a esta solicitud.

Tipo de establecimiento: Seleccione el tipo de establecimiento a inscribir 

Dirección del establecimiento: Ingrese la dirección del establecimiento.

Nombre del establecimiento: Ingrese el nombre del establecimiento  

Solicitud firmada por el representante legal o su apoderado debidamente facultado: Suba una copia de la solicitud firmada por el Representante legal expresando el requerimiento ya sea de renovación, ampliación y/o modificación. 

Copia de la Resolución que renovará, ampliará o modificará: Suba una copia de la Resolución que renovará, ampliará o modificará

Listado de Medicamentos: Suba un archivo con el listado de medicamentos en Denominación Común Internacional, concentración y forma farmacéutica.

Acto administrativo emitido por el Instituto Colombiano Agropecuario: En caso de ser una veterinaria suba una copia del acto administrativo emitido por el Instituto Colombiano Agropecuario.

Registro profesional del director médico y autorización del ejercicio profesional: Suba una copia del registro profesional del director médico y autorización del ejercicio profesional.

Número de ambulancias destinadas a la prestación del servicio: Ingrese el número de ambulancias destinadas a la prestación del servicio.

Listado de vehículos a emplear: Suba un documento en el cual se especifique  identificación de los vehículos: número de placa, propietario, modalidad.

Términos y condiciones de uso de datos personales: Acepto las condiciones establecidas en la política de tratamiento de información de la Gobernación del Huila: Políticas de Protección de Datos Personales.