Nombres y apellidos: Ingrese sus nombres y apellidos completos.

Correo electrónico: Ingrese su correo electrónico. 

Número de contacto: Ingrese su número de contacto.

Descripción: Ingrese un resumen de la solicitud que desea realizar. Incluir  el tema o mensaje para la publicidad, posible ubicación, medidas de la valla o  del medio a publicar.

Nombre o razón social: Ingrese el nombre o razón social de su establecimiento 

Tipo de documento de identidad: Seleccione el tipo de documento con el que se identifica.

Número de documento de identidad: Ingrese su número de documento de identidad.

Dirección de residencia: Ingrese la dirección de residencia actual, donde debe llegar la respuesta a esta solicitud.

Seleccione ciudad de residencia: Seleccione la ciudad donde se encuentra la residencia. 

Dirección del establecimiento: Ingrese la dirección del establecimiento.

Nit: Ingrese su número de Nit.

Informe de medicamentos: Suba un Informe donde se especifique el destino final de las existencias que posea a la fecha de sustancias sometidas a fiscalización y/o productos que las contengan.

Copia de la resolución: Suba una copia de la resolución que desea cancelar 

Términos y condiciones: Acepto las condiciones establecidas en la política de tratamiento de información de la Gobernación del Huila: Políticas de Protección de Datos Personales.